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長江財產保險股份有限公司團體住院補充醫療保險條款(湖北地區)
發布時間:2017-10-09   

總則

第一條 合同構成

本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證、批單組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

第二條 被保資格的獲得

(一)被保險人

凡已經參加縣(市)級以上行政區的社會基本醫療保險(釋義(一))的人員。

(二)被保資格的獲得

經保險人(釋義(二))審核同意并出具保險單或批單,以上人員即可獲得被保資格,成為被保險人。獲得被保資格的日期為保險單所載的保險期間起始日或批單所載生效日,以兩者間較晚的時間為準。

(三)投保人

機關、企業、事業單位及社會團體。參保人數占比不得少于投保人機關、企業、事業單位和社會團體全體員工人數的75%。

(四)受益人

本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。

 

保險責任

第三條 本保險合同的保險責任分為五個部分,投保人可選擇投保。在保險期間內,對于被保險人在其社會基本醫療保險定點醫療機構(釋義(三))就醫所支出的、符合當地社會基本醫療保險統籌基金規定范圍(釋義(四))的合理醫療費用,保險人依照下列約定給付保險金:

(一)小額住院醫療保障

對于基本醫療保險統籌基金起付線以下的醫療費用,保險人在扣除免賠額后,按約定的比例給付保險金。免賠額和給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。對于每一被保險人,每一保險年度保險人僅在首次給付保險金時扣除免賠額。

(二)基本住院補充醫療保障

保險人對基本醫療保險統籌基金起付線以上至統籌基金封頂線(釋義(五))之間的需要被保險人個人負擔的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

(三)大額住院補充醫療保障

保險人對統籌基金封頂線以上至大額醫療互助基金封頂線之間的需要被保險人個人負擔的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

(四)大額住院醫療保障

如當地社會醫療保險管理機構尚未建立大額醫療互助制度,保險人對統籌基金最高支付限額以上至約定限額之間的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

(五) 超大額住院醫療保障

保險人對大額醫療互助基金最高支付限額以上至約定限額之間的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

 

補償原則

第四條 本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)獲得相關醫療費用補償的,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用,按照本合同約定承擔給付保險金責任。

 

責任免除

第五條 對于不符合當地社會基本醫療保險部門規定的統籌基金支付范圍的醫療費用,保險人不承擔給付保險金責任。

第六條 因下列情形造成被保險人支出醫療費用的,保險人不承擔給付保險金責任

1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2)被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

3)被保險人服用、吸食或注射毒品;

4)被保險人酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

5)被保險人投保前已有疾病和殘疾的治療和康復;

6)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病(釋義見(六));

7)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

8)核爆炸、核輻射或核污染;

9)遺傳性疾病(釋義(七)),先天性畸形、變形或染色體異常(釋義(八));

10)大規模的突發的流行性疾病(釋義(九))的爆發;

11)按照《工傷保險條例》規定認定為工傷或者視同工傷的;

12)未經保險人或社會基本醫療保險管理機構同意的轉院治療;

13)被保險人在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區和中國境外治療;

14)被保險人首次參加本保險或者非及時續保,自本合同生效之日起30日內罹患疾病直至痊愈所支出的醫療費用。

第七條 對于本保險合同載明的免賠額,保險人不承擔給付保險金的責任。

 

保險金額

第八條 每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。

保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。

 

保險期間

第九條 除另有約定外,保險期間為1年,以保險單載明的起訖時間為準。

 

投保人、被保險人義務

第十條 交費義務

除另有規定外,交費方式為年交時,投保人應在訂立合同時一次交清保險費。保險費交清前發生的保險事故,保險人不承擔保險金給付責任。

第十一條 如實告知義務

投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問,履行如實告知義務。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。

第十二條 住址或通訊地址變更通知義務

投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

第十三條 被保險人變動通知義務

在保險期間內,投保人因其人員變動,需增加、減少被保險人時,應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單,并在本保險合同中批注。

被保險人人數增加時,保險人在審核同意后,于收到申請之日的次日零時開始承擔保險責任,并按約定增收保險費。

被保險人人數減少時,保險人在審核同意后,于收到申請之日的次日零時起,對減少的被保險人終止保險責任,并按約定退還該被保險人項下的現金價值(釋義(十)),但減少的被保險人本人或其保險金申請人(釋義(十一))已領取過任何保險金的,保險人不退還該被保險人項下的現金價值。減少后的被保險人人數不足其在職人員75%或人數低于5人時,保險人有權解除本保險合同,并按約定退還現金價值。

第十四條 其他內容變更通知義務

在保險期間內,投保人需變更合同其他內容的,應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單,并在本保險合同中批注。

若被保險人身故,則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。

第十五條 保險事故通知義務

發生保險責任范圍內的事故后,投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人,并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況;故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。上述約定,不包括因不可抗力(釋義(十二))而導致的遲延。

 

保險金申請與給付

第十六條 保險金申請

保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應填寫保險金給付申請書,并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定,認為有關的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

1)保險金給付通知書;

2)保險單;

3)被保險人戶籍證明或者身份證明;

4)保險人認可的醫療機構出具的診斷書、病歷及醫療費用原始收據;

5)社會基本醫療保險統籌基金管理部門報銷憑據;

6)保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料。

第十七條 訴訟時效期間

保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

第十八條 保險金的給付

保險人在收到保險金申請人提交的本保險條款第十六條所列的材料后,應及時就是否屬于保險責任做出核定,情形復雜的,保險人在收到保險金申請人的上述請求后30日內未能核定保險責任的,保險人與保險金申請人根據實際情形商議合理期間,保險人在商定的期間內做出核定結果并通知保險金申請人。

保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人,對屬于保險責任的,保險人應在與保險金申請人達成有關給付保險金數額的協議后10日內,履行給付保險金義務;對不屬于保險責任的,應當自做出核定之日起3日內向保險金申請人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內,對其給付保險金的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予以支付;保險人最終確定給付保險金的數額后,應當支付相應的差額。

 

合同的解除和爭議處理

第十九條 合同的解除

在本合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除本合同。投保人解除本合同時,應提供下列證明文件和資料:

1)解除合同通知書;

2)保險單;

3)保險費交付憑證;

4)投保人身份證明。

投保人要求解除本合同的,自保險人接到解除合同通知書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的現金價值。

保險人依據本保險合同第十一條所取得的保險合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。

第二十條 合同的爭議處理

因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

 

釋義

(一)社會基本醫療保險

指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。

(二)保險人

指與投保人簽訂本保險合同的長江財產保險股份有限公司各分支機構。

(三)定點醫療機構

指通過勞動保障行政部門資格確認,醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議,為社會基本醫療保險參保人提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

(四)統籌基金支付范圍

指社會基本醫療保險規定的“三個目錄”及政府相關政策文件的支付范圍。“三個目錄”即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的暫行辦法》。

(五)統籌基金封頂線

統籌基金封頂線=統籌基金起付線金額+統籌基金最高支付限額+統籌基金段個人自付金額

其中統籌基金最高支付限額是指一個社保年度內,參保人員能夠從社會基本醫療保險統籌基金中所獲得的賠付最高金額,可以理解為社會基本醫療保險的保險金額。

(六)艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病

(七)遺傳性疾病

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征

(八)先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

(九)突發的流行性疾病

不可預計的、難以預防的由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

(十)現金價值

除另有約定外,現金價值=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×80%。經過天數不足一天的按一天計算。

(十一)保險金申請人

指被保險人本人,或經被保險人授權的機關、企業、事業單位、社會團體。

(十二)不可抗力

指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

編輯:
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